他人の行為により病気やけがをしたとき

必ず健康保険組合に届出を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当健康保険組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」等の必要書類を提出してください。

自動車事故にあったら

STEP 1	できるだけ冷静に ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
STEP 2	加害者を確認 ナンバー、運転免許証、車検証等を確認しましょう。
STEP 3	警察へ連絡 どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
STEP 4	示談は慎重に 示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害等で後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。

自損事故を起こしたとき

自損事故を起こしてしまったときも健康保険で治療を受けることになりますが、事故後にすぐに当健康保険組合に連絡してください。連絡がなかった場合には、当健康保険組合から負傷原因等について照会させていただきます。
ただし、下記の給付制限理由に該当している場合には健康保険を利用することはできません。それにも関わらず健康保険を利用した場合には、給付額の全額を後日請求させていただきます。

給付制限について（給付制限の対象となる行為）

全額不支給

1. 故意の犯罪行為
   酒気帯び運転、無免許運転、速度超過運転等の違法行為
2. 故意の行為
   自殺未遂（ただし精神障害による場合は除く）等
3. 業務上の事故
   通勤途中や仕事中の事故（労災適用）

全額または一部不支給

1. 闘争、喧嘩による場合
   （イ）闘争、喧嘩行為の場合、保険給付は原則行わない
   （ロ）偶発的な事故で双方の暴力行為による場合、保険給付の割合を制限する。
   ただし、正当防衛と認定された場合や、無抵抗だった場合は給付制限はしない。
2. 泥酔、または著しい不行跡による場合
   （イ）泥酔が事故発生の原因である場合は給付割合を制限する。
   （ロ）著しい不行跡が事故発生の原因である場合は社会通念に従ってその都度決定するが、基本的には上記（イ）の給付制限とする。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

• 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
• 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
• 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
• 飲食店等で食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。